曼曼藥師漫漫談

 骨質疏鬆的風險會隨著年齡、停經狀態、生活方式、營養缺乏等而增加，然而，人們對藥物影響骨骼的認知似乎有限，了解哪些藥物會增加骨質疏鬆症和骨折的風險，以及它們的作用機制，可以採取措施減輕這種不利影響。目前會導致骨質疏鬆或骨折藥物大約有五種類型，如表一

 

 

<糖皮質激素>

口服糖皮質激素會增加骨質疏鬆症和骨折的風險，這一點已被廣泛接受，30% 至 50% 的慢性糖皮質激素治療患者可能發生骨折，最常見於椎骨和股骨頸¹。

機制---

糖皮質激素降低造骨細胞功能，同時增加造骨細胞凋亡，糖皮質激素也會​​增加破骨細胞增殖，同時減少破骨細胞凋亡，這些藥物還會影響神經內分泌系統和鈣代謝並損害肌肉，這些作用的結果是減少骨形成，增加骨分解，並損傷肌肉肌原纖維，造成肌肉無力，增加跌倒風險。

處理原則---

2017年美國風濕病學會對於糖皮質激素所引起的骨質疏鬆症根據患者骨折風險的低、中或高對治療建議進行分層²，每個風險組都建議補充鈣和維生素 D，對於中高危患者，建議添加骨質疏鬆症藥物，口服雙磷酸鹽是其首選的一線治療選擇，當雙磷酸鹽不適合時，建議使用其他藥物，例如teriparatide or denosumab。

 

<抑酸合成藥>

抑酸合成藥包括質子泵抑製劑 (PPI) 和組織胺-2 受體拮抗劑 (H2RA) 藥物，PPI 是最常用的抑酸藥物，其使用與跌倒和骨折風險增加有關³，使用雙磷酸鹽似乎不會降低 PPI 增加的骨折風險，迄今為止，沒有報告評估其他類別的骨質疏鬆症藥物是否能預防PPI引起的骨折風險。

機制---

PPI 會增加多種營養缺乏的風險，包括鎂、鈣和維生素 B ₁₂。血清鎂降低會降低造骨細胞活性，同時增加破骨細胞活性。降低的血清鈣可透過產生甲狀旁腺功能亢進來誘導骨分解。低維生素 B₁₂可以產生半胱氨酸血症，繼而增加成骨細胞凋亡和破骨細胞活性，維生素 B ₁₂的減少也會導致周圍神經病變、肌肉力量降低和跌倒風險增加。

處理原則---

目前還沒有公佈的預防或治療 PPI 引起的骨質疏鬆症的指南。鈣和維生素 D 的補充是重要，因為 PPI 會降低鈣的吸收，同時還應考慮補充鎂、維生素 B ₁₂。

 

<抗抑鬱藥>

2018 年發表在《國際老年精神病學雜誌》上的研究指出，與不使用 SSRI 的患者相比，服用 SSRI 的患者發生骨折的相對風險為 1.67（95% CI：1.56–1.79；P = 0.000），而且骨折關聯性與使用時間長短有關係⁴。在加拿大進行的一項為期 10 年的研究顯示，SNRI 與 SSRI 相似，會增加骨折發生率。在這項研究中，使用 SSRI 或 SNRI 的患者骨折的 HR 為 1.68（95% CI：1.32–2.15）⁵。

機制---

SSRI 和 SNRI 藥物增加骨折風險是由於增加中樞與周邊的血清素有關，中樞和周邊作用的血清素都會影響骨骼，中樞血清素透過降低交感神經張力間接影響骨骼，周邊血清素直接作用於骨骼，血清素能與成骨細胞上的接受體結合而直接減少成骨細胞增殖⁶。

處理原則---

沒有關於預防或治療 SSRI 引起的骨質流失的已發表指南，除了定期追蹤骨密度之外，應考慮鈣和維生素 D補充。

 

<芳香酶抑制劑>

高達 80% 的乳腺癌患者使用芳香化酶抑制劑造成骨質流失⁷，芳香化酶抑制劑增加骨質流失的速度比自然的、年齡相關的卵巢衰竭快 2 到 4 倍，服用芳香化酶抑制劑的乳腺癌女性 5 年後骨折發生率為 18% 到 20%。

機制---

芳香化酶抑制劑將雌激素水平降低到自然停經後的水平以下，這會導致骨質流失加速和骨折風險增加，低雌激素會上調破骨細胞的形成並延長破骨細胞的壽命，從而導致骨質流失增加。

處理原則---

2017 年國際骨質疏鬆症基金會等組織推薦 denosumab或雙磷酸鹽以及鈣和維生素 D用於預防芳香化酶抑制劑所引起的骨質流失。

 

<GnRH類似物>

GnRH類似物用於治療多囊卵巢症候群 (PCOS)、子宮內膜異位症、子宮肌瘤、停經前婦女的乳腺癌和前列腺癌。

機制---

停經前婦女使用 GnRH 類似物導致“停經”並增加骨質流失和骨折的風險，在服用 GnRH 類似物的停經前婦女中，估計每年的骨質流失率為 7.7%。GnRH類似物透過增加IL-6從而刺激破骨細胞生成⁸，同時減少破骨細胞凋亡。同時雄激素減少會導致瘦肌肉質量下降、力量下降，並增加跌倒和骨折的風險。

處理原則---

為了抵​​消 GnRH 治療引起的與骨質流失相關的風險，使用 GnRH 類似物治療子宮內膜異位症應僅持續 6 個月或更短時間，然後進行激素治療;對於接受前列腺癌治療的男性，臨床指南建議藥物療法、補充蛋白質和運動來避免肌肉流失、鈣和維生素 D補充和監測骨密度⁹。

 

藥物是繼發性骨質疏鬆症的常見原因。隨著人口老齡化，越來越多的人將服用處方藥，從而增加他們患骨質疏鬆症和骨折的風險。篩查所有藥物以發現潛在的不良骨骼事件對於確保患者獲得盡可能最好和最安全的護理至關重要。

  

 

 

 

1.Canalis E, Mazziotti G, Giustina A, Bilezikian JP. Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathophysiology and therapy. Osteoporos Int. 2007;18(10):1319-1328.

2.Buckley L, Guyatt G, Fink HA, et al. 2017 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheumatol. 2017;69(8):1521-1537.

3.Lapumnuaypol K, Thongprayoon C, Wijarnpreecha K, Tiu A, Cheungpasitporn W. Risk of fall in patients taking proton pump inhibitors: a meta-analysis. QJM: An International Journal of Medicine. 2019;112(2):115-121.

4.Khanassov V, Hu J, Reeves D, van Marwijk H. Selective serotonin reuptake inhibitor and selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor use and risk of fractures in adults: A systematic review and meta-analysis. Int J Geriatr Psychiatry. 2018;33(12):1688-1708.

5.Moura C, Bernatsky S, Abrahamowicz M, et al. Antidepressant use and 10-year incident fracture risk: the population-based Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMoS). Osteoporos Int. 2014;25(5):1473-1481.

6.Wadhwa R, Kumar M, Talegaonkar S, Vohora D. Serotonin reuptake inhibitors and bone health: A review of clinical studies and plausible mechanisms. Osteoporosis and Sarcopenia. 2017;3(2):75-81.

7.Chen Z, Maricic M, Pettinger M, et al. Osteoporosis and rate of bone loss among postmenopausal survivors of breast cancer. Cancer. 2005;104(7):1520-1530.

8.Leder BZ, Smith MR, Fallon MA, Lee ML, Finkelstein JS. Effects of gonadal steroid suppression on skeletal sensitivity to parathyroid hormone in men. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(2):511-516.

9.Saylor PJ, Keating NL, Smith MR. Prostate cancer survivorship: prevention and treatment of the adverse effects of androgen deprivation therapy. J Gen Intern Med. 2009;24 Suppl 2(Suppl 2):S389-394.